关于进一步调整城乡居民基本医疗保险有关政策的通知

辛政办字〔2019〕32号

辛集市人民政府办公室

关于进一步调整城乡居民基本医疗保险

有关政策的通知

各乡、镇人民政府，市政府各部门：

为扎实推进我市城乡居民基本医疗保险工作，切实提高参保居民保障水平，落实《河北省医疗保障局河北省财政厅关于做好2019年城乡居民基本医疗保险重点工作的通知》（冀医保发〔2019〕13号）以及国家、省关于城乡居民基本医疗保险有关政策调整部署的要求，结合我市实际，现将我市城乡居民基本医疗保险有关政策调整如下。

一、提高城乡居民基本医疗保险待遇

（一）提高城乡居民大病保险待遇水平。2019年度辛集市城乡居民大病保险补助标准，由每人每年60元调整为每人每年75元；降低大病保险起付线，由15000元调整为11000元。

大病保险报销政策调整自2019年1月1日起执行，对2019年度已经产生的大病报销费用，由承办大病保险的商业保险公司依规进行二次补助。

（二）提高建档立卡贫困人口大病保险保障水平。加大大病保险对建档立卡贫困人口的支付倾斜力度，支付比例在普通参保居民报销比例基础上提高5个百分点，取消大病保险封顶线。调整政策所带来的新增资金，由大病保险基金负担。

（三）调整门诊慢性病保险待遇。增加门诊慢性病病种，将股骨头坏死、阻塞性肺气肿、支气管哮喘、白细胞减少症、骨髓增生异常综合症纳入第一类慢性病管理，将肾病综合症纳入第二类慢性病管理；门诊慢性病申报由每年1次调整为2次，门诊慢性病患者提供相应资料由乡镇卫生院、社区卫生服务站于每年5月、11月报经办机构，经办机构组织专家鉴定合格后，次月1日起对患者执行相关待遇；取消慢性病门诊只允许选择2家市域内定点医疗机构的限制，患者可选择市域内任意定点医疗机构门诊治疗。

（四）调整门诊特殊病医疗待遇。由原来市域内门诊特殊病起付线按照住院标准执行（实行药品零差率的乡镇卫生院、社区卫生服务中心200元；一级定点医疗机构400元；二级医疗机构500元；本市三级定点医疗机构900元）调整为：取消城乡居民基本医疗保险门诊特殊病市域内起付线标准，实行零门槛报销。门诊特殊病包括恶性肿瘤、白血病、血友病、尿毒症、重症精神病、再生障碍性贫血、器官移植术后治疗（仅限于使用抗排斥免疫调节剂）。

二、防范基金支付风险

（一）切实加强基金征缴。市医保、税务、财政、人力资源社会保障等部门在政策落实、信息传递、社保扩面等方面要加强沟通，对参保登记信息与相关信息进行比对，加大医保扩面征缴力度，做好缴费基数核定和日常稽核工作，切实做到应保尽保、应收尽收。

（二）严格基金支付管理。强化预警分析和风险监测，确保年末基金结余不低于当年3个月基金支付能力底线，基金累计结余处于6—9个月基金支付能力的合理区间。按照基本医疗保险统筹基金结余及年度可支付月数设定5级风险预警级别，对基金可支付月数、住院报销比例、住院人次费用等指标进行比对和分析，及时发现基金运行中可能存在的安全风险。对医疗费用偏离预算指标或者预付指标较大的定点医药机构应及时开展稽核，并提出具体应对措施。

（三）实行总额预算管理。建立谈判协商机制，健全“总额预付、结余留用、合理超支分担”的激励与约束机制。推进按病种付费为主的多元复合式支付方式改革，扩大按病种付费范围，稳步开展DRGs付费。

三、加强乡村两级经办网络建设

搭建乡村两级医疗保障经办机构，各乡镇政府劳动保障所、经济开发区农村工作局负责辖区医疗保障经办和村级医疗保障经办网点管理工作。各村（居）委会负责村级医疗保障经办工作。市医疗保障局负责加强对乡村两级医保经办人员的培训，切实提高医保经办人员业务素质和工作能力；市财政局负责做好乡、村两级医疗保障经办工作经费保障。

四、本通知由市医疗保障局负责解释。

           辛集市人民政府办公室

        2019年8月27日  

  辛集市人民政府办公室                   2019年8月27日印发