关于印发辛集市2015年新型农村合作医疗制度实施方案的通知

辛政发〔2015〕5号

辛集市人民政府

关于印发辛集市2015年新型农村合作医疗

制度实施方案的通知

各乡、镇人民政府，市政府各部门：

《辛集市2015年新型农村合作医疗制度实施方案》已经市政府研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

                   辛集市人民政府

2015年4月14日

辛集市2015年新型农村合作医疗制度

实 施 方 案

为加快农村卫生事业发展，提高农民健康水平，市政府决定，2015年在全市农村继续实行新型农村合作医疗制度。为保证我市新型农村合作医疗制度顺利实施、平稳运行，特制定实施方案如下。

一、工作原则

    （一）筹资原则。

实行个人筹资和政府资助相结合的筹资机制。

    （二）资金分配与补偿原则。

按照“重补大额住院、兼顾门诊补偿、以收定支、收支平衡、略有结余、保障适度”的原则。以住院补偿为主，兼顾门诊统筹、重大疾病医疗救治、慢性病大额门诊医疗费用补偿、正常产住院分娩定额补助。

（三）资金管理使用与监督原则。

    坚持“公开、公正、公平、便民”的原则；市统筹统管，专款专用；建立专帐，专户储存；专门机构，专人管理；定期公布帐目，实行双线三级公示制度；资金管用分开，封闭运行。

    二、参加对象及其权利义务

    （一）参加对象。

    凡具有本市农业户口的农民（不含已享受城镇职工、居民基本医疗保险的农民），以家庭（户）为单位自愿参加，统一制发证件，一户一证，持证就诊，参加周期以周年计算。

    （二）权利。

    在各级定点医疗机构就医用药，享受基本医疗服务，按照实施方案规定的补偿范围和比例，享受医疗费用补偿；对定点医疗机构的服务质量和价格进行监督，提出质询。

    （三）义务。

按规定及时足额缴纳个人参合资金，遵守管理办法和制度。

三、资金筹集

    （一）筹资标准。

2015年度，参合农民每人缴费110元，各级财政补助资金380元/人。

（二）筹资方式。

1．个人缴费部分：实行乡村两级为工作主体，以家庭（户）为单位统一收缴。对五保户、低保户、领取《独生子女父母光荣证》的18周岁以下子女的个人缴费部分，由市财政全额资助。市民政局会同各乡镇政府对五保户、低保户人员进行确定，申请财政资金，与其它参合农民的参合资金同步缴入合作医疗基金专户。

    2．本市财政补助资金于实施年度农民个人缴费部分到位后及时拨付，同时逐级申请省、中央财政补助资金。

    四、基金分配

（一）风险基金。

风险基金规模要达到当年基金总额的10%，不足部分从当年筹集的基金中提取补齐。

（二）门诊基金。

1．门诊统筹基金用于参合农民普通门诊就诊报销，按每参合农民50元计入。

2．特殊病种大额门诊基金用于特殊病种门诊就诊医疗费用报销，按每参合农民约20元计入。

3．一般诊疗费包括挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费、一次性耗材费）及药事服务成本，用于实行门诊统筹和基本药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿，2015年按每参合农村居民每年20元计入。

（三）大病保险基金。

按每人每年30元的标准提取，用于参合农民住院新农合正常补偿后个人负担的合规医疗费用达到一定标准后再补偿。大病保险由中国人寿保险公司辛集市支公司承办。

（四）意外伤害保险基金。

按每参合农民30元的标准提取，用于参合农民意外伤害补偿，由中国人寿保险公司辛集市支公司承办。

（五）住院统筹基金。

住院统筹基金是当年筹资总额扣除门诊基金、风险基金、大病保险基金和意外伤害保险基金后剩余的基金。住院统筹基金具体划分为：一般住院统筹基金、正常产住院分娩补助基金、重大疾病住院救治基金，分别用于参合农民一般住院补偿、正常产住院分娩补助、重大疾病救治补偿。

五、补偿办法

    （一）补偿范围。

按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》进行补偿。在提高重大疾病保障水平和单病种定额付费范围内的病种除外。

（二）参合农民就诊及转诊规定。

参合农民持证自主选择市域内各级定点医疗机构就医。

如需转市域外医疗机构就诊治疗的，由转诊医院出具转诊证明，经市合管中心审核备案后方可转往市域外医疗机构，未经审核备案擅自转往市域外就医的，一律不予报销。转诊审批表签字后一次使用有效。急危重症病人的转诊可以先就诊抢救，于5日内再持有关证明补办转诊手续。因事外出、打工期间患病，可就近入院治疗，但须在入院5日内向市合管中心报告，补偿费用时须开具所住医院急诊证明。

1．门诊补偿。参合农民凭《河北省新型农村合作医疗证》，可在本乡辖区范围内乡、村两级定点医疗机构门诊中就诊，随诊随补偿。乡、村级定点医疗机构根据门诊统筹有关规定进行垫支，并进行登记，每月汇总（报销材料包括门诊统筹补偿凭证、处方、补偿汇总表）后上报乡合管站审核，乡合管站报市合管中心统一审核。市合管中心审核后，交财政部门核准开具支付凭证，提交代理银行将资金直接拨付乡合管站，乡合管站及时返还乡、村级定点医疗机构。

2．省、市、县定点医疗机构住院补偿实行出院即报。先由个人预付医药费用。出院时持《合作医疗证》、身份证或户口本结帐，定点医疗机构按规定比例垫付给农民应补偿的金额，并将补偿情况一月一汇总报市合管中心，市合管中心审核后，交财政部门核准开具支付凭证，提交代理银行将资金直接拨付定点医疗机构。

3．经市合管中心批准到市域外住院的，未实行出院即报的医疗机构，参合农民出院后5日内持合作医疗证、病人身份证或户口本、诊断证明、费用明细、住院票据、病历复印件到市合管中心审核报销。

4．慢性病大额门诊费用补偿：参合农民患有我市补偿范围慢性病的，按照《石家庄市新型农村合作医疗慢性病补偿管理办法（试行）》进行鉴定审批，市域内乡级以上定点医疗机构门诊就诊医药费用先由个人垫付，每月凭《慢性病鉴定证明》、合作医疗证、身份证或户口本、门诊病例、辅检单据、合法有效票据、 “辛集市新型农村合作医疗门诊专用处方”第二联，到户口所在地乡级经办机构审核报销。乡级经办机构将补偿情况每月汇总后报市合管中心，市合管中心审核后，交财政部门核准开具支付凭证，提交代理银行将资金直接拨付乡级经办机构。

六、补偿标准

（一）门诊补偿。

1．普通门诊费用补偿。

（1）补偿范围。①药品费（限于《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》乡、村相应级目录内药品）；②材料费（限于一次性输液器、注射器）；③医技检查费（B超、心电图、X线、化验，仅限于乡级定点医疗机构，化验仅限于三大常规）；④治疗费（清创缝合、换药、针灸、拔罐、推拿、刮痧）。

（2）补偿标准。①补偿比例：参合农民在本乡、村级定点医疗机构就诊发生的医药费用按50%给予报销。②封顶线：个人补偿年累计封顶线为100元，家庭成员可共用。

（3）补偿办法。①参合患者门诊就医发生的医药费、检查费，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿，并由定点医疗机构打印补偿凭证后，由患者签字认可。②各定点医疗机构每月在规定的时间将门诊处方、门诊补偿凭证、补偿汇总表一并报乡镇合管站进行审核，乡镇经办人员每月按规定时间上报市经办机构复审，通过复审后，市经办机构按审核金额及时拨付。门诊普通疾病的报销应实时结算，参合农民不得累计后参与报销。

2．特殊病种大额门诊补偿。

特殊病种大额门诊费用补偿病种为：风心病，肺心病，心肌梗塞，各种心脏病合并慢性心功能衰竭，高血压Ⅲ期高危及高危以上，脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍），慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿）、肝硬化（肝功能失代偿期），糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，白血病，血友病，再生障碍性贫血，终末期肾病（肾透析），类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍），器官移植使用抗排斥免疫调节剂，精神病（生活不能自理），系统性红斑狼疮，肺结核19种疾病。

对恶性肿瘤放化疗、白血病、精神病、终末期肾病（肾透析）特殊病种，比照市级医疗机构住院病人补偿办法予以补偿。

特殊病种大额门诊补偿不设起付线，报销比为60%，再生障碍性贫血、器官移植使用抗排斥免疫调节剂的封顶线为3万元，其它特殊病种封顶线为2000元。

特殊病种需由个人填写书面申请，经市级卫生行政部门指定的市级定点医疗机构鉴定小组鉴定并出具诊断证明，报市级卫生行政部门审核确认，由市级新农合经办机构登记注册。特殊病种病人凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和收费凭证到乡镇卫生院报销医疗费用。

3．一般诊疗费补偿。

村级、乡级定点医疗机构在为参合农民进行门诊诊断、治疗时，不再另行向参合农民收取一般诊疗费，由新农合基金进行补偿，按市一般诊疗费支付改革方案进行 。一般诊疗费实行总额预算，按月拨付。市新农合经办机构每月统计各村级、乡级定点医疗机构参合农民的门诊就诊人次及疗程，按规定标准测算各定点医疗机构应补偿的一般诊疗费金额，按时拨付到医疗机构账户。

（二）住院补偿。

1．一般住院补偿。

（1）《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》中列入《国家基本药物目录（2012版）》的药品（含化学药品和生物制品、中成药、中药饮片），未列入国家基本药物的中成药、中药制剂（含医院制剂），补偿比例提高10个百分点。列入《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》的中医诊疗项目补偿比例提高10个百分点。乡级定点医疗机构补偿比不得超过95%。

（2）市中医院执行乡级住院起付线，报销比例不变。

（3）计划内新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中一人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追缴补助资金。

（4）同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付线费用。但恶性肿瘤放化疗、终末期肾病需要多次住院连续治疗的，同年度从第二次住院起不再扣除起付线。

（5）参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

（6）参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时出具转诊证明，并由病人或其家属到县级新农合经办机构审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属应在所住医院开具急诊证明在5个工作日内补办相关手续。未在规定时限内办理转诊审批备案手续的不予报销，未按规定办理转诊手续的报销比例降低10个百分点。

（7）有以下情形之一的，新农合以参合农民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：

①接受的医疗服务有专项资金补助的；

②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

（8）参合农民在石家庄市行政区域内住院，实行“一本通”管理的定点医疗机构以《石家庄市新农合定点医疗机构名录（2013年版）》为准；在其他异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按参加地新农合相应级别予以补偿，未约定的按其他域外级别予以补偿。

（9）实行单病种付费的，市卫生局另行制定补偿标准。暂定下列病种补偿标准为：

剖宫产：不分医疗机构级别，计划内单台剖宫产按每例1000元标准补偿；计划内双胎及以上、乙肝病毒阳性按一般住院对待。

白内障：不分医疗机构级别，符合救治标准的在项目补助的基础上，新农合按每例500元标准补偿；不符合救治标准的按每例1300元标准补偿。

2．正常产住院分娩补助。

计划内正常产住院分娩在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补助。

3．重大疾病补偿。

对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂等医疗救治，按原省卫生厅下发的实施方案执行。

（三）大病保险补偿。

1．新农合大病保险个人负担的合规医疗费用超出1万元(起付线)以后进入大病统筹补偿程序，年度内多次住院累计计算。

2．新农合大病保险个人负担的合规医疗费用计算办法。个人负担的合规医疗费用=当年住院总费用-当年新农合已补偿费用-不合规医疗费用（即不列入新农合大病保险补偿范围的费用）。

3．新农合大病保险补偿办法：

4．每人每年补偿最高金额为20万元。市卫生局制定《辛集市新型农村合作医疗大病保险实施细则》，由中国人寿保险公司辛集市支公司承办实施。

（四）意外伤害补偿。

按照《辛集市2015年新型农村合作医疗制度实施方案》规定的住院报销政策和相关规定和市卫生局制定《辛集市新型农村合作医疗意外伤害保险实施细则》，由中国人寿保险公司辛集市支公司承办实施。

（五）封顶线。

新农合住院补偿封顶线为每名参合农民每年12万元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括一般住院补偿、正常产住院分娩补助、特殊病种大额门诊补偿、意外伤害补偿及住院二次补偿）。

（六）二次补偿。

为充分利用新农合基金，保证参合农民最大程度受益，对当年统筹基金结余(含风险基金，不含大病保险基金)超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%的县(市、区)，要根据结余情况进行新农合二次补偿。对当年住院的参合农村居民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在25％以内。

七、管理与监督

（一）管理机构职责。

新型农村合作医疗管理中心负责：制定各项制度规范，按规定管理合作医疗基金，审核病历、票据，批办转诊手续，核销医药费用，财务统计并负责各种信息的统计、分析、上报等日常事务。

乡级经办机构负责对本辖区内农民门诊、住院医药费用进行初审、传递，并作好各种信息的统计、分析、上报和业务管理工作。

（二）基金管理。

1．代理银行的确定。市新型农村合作医疗管理委员会（以下简称管委会）择优选定网点覆盖面广、信誉好、服务质量高、提供优惠支持条件的国有商业银行，作为基金代理银行。市财政局、合管中心与代理银行签定合同，保障基金规范运行。

2．基金的支付。市财政局在管委会指定的国有商业银行设立新型农村合作医疗基金专用帐户，并建立健全合作医疗基金管理的各项规章制度，及时审核支付农村合作医疗基金。银行凭市财政局和市合管中心共同出具的审核凭证，直接将资金转到定点医疗机构，资金管用分开，封闭运行。

3．基金使用监督。新型农村合作医疗监督委员会按上级要求制定具体监督内容和管理办法，定期对新型农村合作医疗基金筹集、使用、管理情况进行监督检查，督促检查合作医疗帐目公开情况，每年对合作医疗基金收支管理情况进行审计。

（三）定点医疗机构的管理。

市卫生局对全市范围内的市、乡、村医疗机构，按照《辛集市新型农村合作医疗定点医疗机构认定审核办法》进行审核，确定合作医疗定点医疗机构。市合管中心要与各定点医疗机构签订服务协议，明确双方权利和义务，确保基金使用效率和公平。定点医疗机构为参合农民提供医疗服务，按照职责范围，加强对诊疗范围、用药范围、票据开具、办理转诊、信息统计等方面的管理，努力降低药品和医疗价格，控制医药费用支出。为保证门诊统筹基金合理有效使用，保证基金运行安全，实行门诊统筹补偿费用总额预算，乡、村次均门诊费用等控制指标。

市合管中心不定期对各定点医疗机构进行抽样审核，对处方、病历、报销手续进行检查，对全市的合作医疗基金进行分析评估。市合管中心按照上级要求对定点医疗机构进行管理，对定点医疗机构的服务质量、服务态度、医药收费价格进行定期和不定期检查，并将检查情况上报市卫生局。市卫生局对出现的问题按规定给予处罚，直至取消定点医疗机构资格。

（四）信息管理。

完善市、乡两级信息网络和统计报告制度。各乡镇政府负责参合人员信息录入、汇总、核对，当地乡级经办机构负责业务指导，并将录入情况传输给市合管中心统计、汇总，建立数据库，形成全市统一信息平台。市合管中心对定点医疗机构实行24小时动态管理，实现农民就诊、医药费用审核、复核、核销、结算全程微机化网络管理。加强信息的收集、整理、统计、分析，要注意收集群众意见，将参合农民看病报销补偿情况及时向社会公布。

八、保障措施

（一）提高认识，加强领导。

为确保新型农村合作医疗制度的顺利实施，市新型农村合作医疗管理委员会对全市新农合工作进行宏观指导和组织协调。各乡镇政府一把手对本乡镇新农合工作负总责，要明确分工、责任到人，组织好实施工作，保证此项工作按时完成。

（二）明确职责，齐抓共管。

各相关部门要各司其职、密切配合，共同抓好新型农村合作医疗工作。

市新型农村合作医疗管理委员会组织协调各有关部门工作，督导、检查、指导各乡镇、市直有关部门新型农村合作医疗工作的进展情况。

市财政局负责安排落实市财政对参加新型农村合作医疗农民的补助资金，经办机构人员经费、工作经费的预算，开设资金专户；研究制定相关制度，加强资金管理和监督。

市公安局负责配合乡镇政府做好参加新型农村合作医疗农民的户口及身份证核对工作。

市监察局负责合作医疗基金收支和管理情况的监督，对违纪行为进行查处。

市人力资源和社会保障局负责农村卫生人才情况调研及政策的制定，推进农村卫生机构人事制度改革有关工作。

市卫生局为新型农村合作医疗主管部门，负责制定新型农村合作医疗管理办法及实施规划等工作方案，负责乡、村干部及医务人员的培训，审定定点医疗机构，对定点医疗机构进行管理和监督。

市民政局负责对农村五保户、低保户人员进行确定，并及时提供数据。建立和完善农村医疗救助制度。

市审计局负责农村合作医疗经办机构的合作医疗基金收支和管理情况的审计。

市食品药品监督管理局负责新型农村合作医疗药品流通供应及质量的监督，保证农民用药安全有效。

市广播电视台负责对新型农村合作医疗的宣传、报道，公示各乡镇筹资工作进度，宣传卫生知识，普及农村健康教育，提高农村居民的自我保健能力。

市教育局负责配合宣传新型合作医疗政策。

市物价局负责完善农村医药价格监管政策，加强监督与管理。

（三）加强督导，严格奖惩。

新型农村合作医疗管理委员会对新型农村合作医疗实行汇报和调度制度，不定期对各乡镇、市直有关部门的工作情况进行督导检查。对领导重视、措施得力、成效显著的乡镇和部门，予以通报表扬；对工作拖拉、进展缓慢的乡镇和部门，给予通报批评。

九、保障时限

2015年１月１日—2015年12月31日发生的医药费用。