辛集市人民政府

《关于辛集市城镇职工基本医疗保险实施办法》的政策解读

    一、调整的背景

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），我市于2001年出台实施《辛集市城镇职工基本医疗保险和大额医疗费保险暂行办法》；于2013年对办法进行修订，出台《辛集市城镇职工基本医疗保险暂行办法》；于2016年出台《辛集市城镇职工大额补充医疗保险暂行办法》；于2018年1月1日，出台《辛集市城镇职工基本医疗保险实施办法》。

目前我市建立了以城镇职工基本医疗保险办法为主，公务员医疗补助暂行办法、大额补充医疗保险暂行办法、职工意外伤害待遇办法为辅多层次的医疗保障体系。

    二、《辛集市城镇职工基本医疗保险实施办法》主要内容

   （一）基本医疗保险基金的筹集

职工基本医疗保险费，用人单位按缴费基数的8%缴纳，个人按2%缴纳，灵活就业人员按8%缴纳。缴费基数以辛集市上年度在岗职工工资总额为标准，在岗职工年度工资总额，高于上年度辛集市在岗职工平均工资的，以本人上年度实际工资总额作为缴费基数；低于辛集市上年度在岗职工平均工资的，以辛集市上年度在岗职工平均工资作为缴费基数；个体经济组织从业人员、灵活就业人员以辛集市上年度在岗职工平均工资作为缴费基数。

征收部门税务部门。

（二）个人账户的建立和使用

1、医疗保障经办机构为参加基本医保的职工建立个人账户,个人账户由下列项目构成：

（1）职工按本人缴费基数的2%缴纳的基本医保费；

（2）按规定比例划入个人账户的由用人单位缴纳的基本医保费；

（3）个人账户的利息。

2、在职职工的个人账户，从用人单位缴纳的基本医保费中按本人基本医保缴费基数的下列比例划入：

（1）35周岁以下的为0.5%；

（2）35周岁及以上至45周岁以下的为1%；

（3）45周岁及以上的为2%；

（4）退休人员按5%划入。

3、个人账户用于支付职工本人的下列费用：

（1）在协议医疗机构门诊、住院就医需个人自付的医疗费；

（2）在协议零售药店购药的医疗费；

（3）大额补充医疗保险费；

（4）按规定由个人账户支付的其他费用。

（三）统筹基金的建立和支付

1、用人单位和灵活就业人员缴纳的基本医保费，扣除个人账户部分后，其余作为基本医保统筹基金，由医疗保障经办机构统一管理使用。

2、基本医保统筹基金支付下列费用：

（1）慢性病病种门诊医疗费；

（2）特殊病病种（包括恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排异反应药物、重症精神病、白血病、再生障碍性贫血、血友病）的门诊医疗费；

（3）白内障超声乳化加人工晶体置入的门诊医疗费;

（4）特殊规定药品门诊医疗费；

（5）住院医疗费；

（6）按规定由基本医保统筹基金支付的其它医疗费。

基本医保的结算年度为本年的1月1日至12月31日，基本医保统筹基金支付医疗费的限额为12万元。

（四）就医及医疗服务管理

    1、职工基本医疗保险实行定点医疗机构、零售药店协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。经办机构与定点医疗机构、零售药店之间实行协议管理。医疗机构、零售药店承办基本医保医疗、药事服务，经医疗保障经办机构确定，并与医疗保障部门签订服务协议、办理计算机联网。

2、职工使用基本医保统筹基金就医，所用药品要符合《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，所采用诊疗项目要符合《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》，所使用的医疗服务设施和收费标准要符合《河北省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》。超出规定范围和标准的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

3、职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围，依据国家和省基本医疗保险管理制度和基本药物制度有关规定，实行动态调整。

（五）医疗费的报销及结算

1、职工在协议零售药店购药的医疗费，使用社会保障卡中的个人账户直接结算。

2、职工在本人定点医疗机构发生的慢性病病种门诊医疗费、住院发生的医疗费，应由个人自付的，由本人使用社会保障卡中的个人账户或现金结算；应由基本医保统筹基金支付的由协议医疗机构记账结算。记账的医疗费，由医疗保障经办机构负责与协议医疗机构结算。医疗费结算办法，由医疗保障经办机构制定。

3、办理异地就医直接结算的异地居住、转诊转院参保人员遵循“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的原则，发生的医疗费，属于统筹基金支付的，由就医地医疗机构垫付。基金的清算按异地就医直接结算办法执行。

（六）监督和考核

1、财政部门、审计机关按照各自职责，对医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

2、医疗保障部门，要会同卫计、市场监管等有关部门加强对协议医疗机构、协议零售药店医疗服务、药事服务情况的监督检查，对违反定点协议有关规定的，责令限期改正，或通报批评，对违反定点资格有关规定的，由医保经办机构取消基本医保定点资格。

三、《辛集市国家公务员医疗补助暂行办法》主要内容

（一）实施范围

1、我市国家公务员及参照公务员管理单位的工作人员和退休人员。

2、财政补助事业单位的工作人员和退休人员，参照本办法执行。

3、经有关部门批准的按本办法规定缴费的其他经费自筹事业单位、企业单位工作人员和退休人员，参照本办法执行。

4、未实行国家公务员医疗补助的用人单位中的“两院”院士、省级以上劳模、省管优秀专家、获得亚洲或世界冠军的运动员。在参加基本医疗保险的基础上享受国家公务员医疗补助政策。

（二）基金筹集

医疗补助基金的筹资标准为列入公务员医疗补助范围人员上年度工资总额和退休金总额的6.5%。今后根据经济发展和财政负担能力以及基金运行等情况可适当调整。

（三）基金使用

1、用于普通病种门诊医疗费的补助。参保职工享受普通病种门诊医疗费，起付标准200元，支付比例80%，支付限额为在职人员每年每人2600元，退休人员每年每人3000元

2、用于职工基本医保统筹基金年度支付限额以内部分的补助。参保职工因特种病门诊、住院发生的医疗费用，按照职工基本医保报销后，符合国家规定范围的自负部分扣除起付标准，剩余医疗费用由公务员医疗补助基金支付，支付标准为：一级及以下医疗机构90%，二级医疗机构80%，三级医疗机构55%。

3、用于超过职工基本医保统筹基金年度支付限额，进入大额医保年度赔付限额以内部分的补助。参保职工因特种病门诊、住院发生的医疗费用，按照大额医保报销后，符合国家规定范围的自负部分医疗费用由公务员医疗补助基金支付80%。

4、用于超过职工大额医保年度赔付限额以后的补助。参保职工因特种病门诊、住院发生的医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险和大额补助规定报销后，符合国家规定范围的自负部分医疗费用由公务员医疗补助基金支付90%。

5、用于参保人员定期身体健康检查的补助。每年组织参保人员进行健康体检一次，建立健全该人群身体健康档案，把健康体检工作与门诊就医购药结合起来。

6、用于职工生育保险的补助，顺产补助1000元，难产补助1500元，剖腹产补助2000元。

7、建立公务员医疗救治制度，参保人发生重特大疾病后，因高额医疗费对家庭生活造成重大影响，结合基金使用情况，对自费医疗费用给予一定额度补助，支付比例不超过60%。

8、每个结算年度医疗补助基金支付医疗费的支付限额为30万元。

（四）管理和监督

医疗补助经办机构，要严格执行有关规章制度并建立健全各项内部管理制度和审计制度，医疗保障部门要加强考核与监督管理；财政部门要加强财政专户管理并监督检查医疗补助经费的分配和使用；审计部门要加强对医疗补助基金的审计。

基本医疗保险的政策规定及国家和省相关配套办法，均适用于对国家公务员的医疗补助就医行为的规范和管理。

四、《辛集市城镇职工大额补充医疗保险暂行办法》主要内容

    1、超过基本医保统筹基金年度支付限额以上部分的医疗费，进入大额补充医疗保险报销。

    2、大额补充医疗保险筹资标准为参保职工每人每月12元，医疗费超过基本医保统筹基金年度支付限额以上的部分按85%比例报销。在一个结算年度内大额补充医疗保险的医疗费的支付限额为38万元。

    3、大额补充医疗保险的就医管理、赔付范围，按基本医保的有关规定执行。

    五、《辛集市城镇职工意外伤害待遇暂行办法》主要内容

    1、为保障本市参保职工因意外伤害所发生的住院医疗费用，制定本办法。

    2、在一个结算年度内，参保职工由基本医疗保险和意外伤害待遇支付医疗费两项合计的年度限额，执行基本医疗保险的年度支付限额。超过基本医保年度支付限额部分，按大额补充医疗待遇的支付办法支付。