《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》解读

为做好重特大疾病医疗保障，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线。辛集市人民政府办公室印发了《辛集市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》。现将有关内容解读如下：

一、起草背景和过程

2021年10月29日，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）。12月20日河北省人民政府办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（冀政办字〔2021〕157号）。深入学习领会精神实质，对标对表省文件，并积极与省医疗保障局联系沟通，结合我市实际，起草了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》，征求了市民政局、市财政局、市卫生健康局、市乡村振兴局、市总工会等6个部门意见，已达成一致，并修改完善。

二、起草原则

在起草过程中，重点把握以下三方面原则：一是坚持对标对表。全面贯彻国务院办公厅《意见》和省政府办公厅《实施意见》，对标国家、省要求，研究制定工作措施，确保国家、省关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度各项规定在我市落实落地，规范实施。二是结合我市实际。统筹考虑我市经济发展水平，体现辛集特点，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，有效缓解困难群众重特大疾病医疗费用负担。三是坚持问题导向。聚焦缓解困难群众重特大疾病医疗费用负担，通过完善医疗救助制度，统筹基本医保、大病保险、慈善帮扶、商业保险等综合保障措施，健全我市重特大疾病医疗保险和救助制度。

三、主要内容

《实施方案》由三部分组成，第一部分为总体要求。第二部为重点工作，第三部分为组织保障。

第一部分总体要求。阐述指导思想和主要目标。

第二部分重点工作。主要包括五个方面内容。

（一）加强医疗救助托底保障功能。

1.明确医疗救助对象范围。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，按规定给予救助。因病致贫重病患者按规定给予一定救助。民政部门会同医保部门负责因病致贫重病患者的认定。脱贫人口、返贫致贫人口等医疗救助标准按照我市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的有关政策规定执行。

2.规范分类参保资助政策。特困人员给予全额资助；低保对象给予90%定额资助；返贫致贫人口、易返贫致贫人口及其他脱贫人口按照我市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的有关政策规定执行。

3.合理确定基本救助标准。根据我市经济发展水平、医疗救助基金支撑能力，确定我市门诊救助和住院救助共用年度救助限额30000元。

（1）门诊救助。特困人员、低保对象不设起付标准；低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口起付标准2022年暂定为3200元；因病致贫重病患者起付标准2022年暂定为8100元。医疗救助对象在定点医药机构发生的门诊慢（特）病费用，经基本医保、大病（大额）保险报销后，年度政策范围内个人自付费用，特困人员、低保对象按70%比例给予救助，其他对象按67%比例给予救助。

（2）住院救助。特困人员、低保对象不设起付标准；低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口起付标准2022年暂定为3200元；因病致贫重病患者起付标准2022年暂定为8100元。医疗救助对象在定点医疗机构发生的住院医疗费用，经基本医保、大病（大额）保险报销后，年度政策范围内个人自付费用，特困人员、低保对象按70%比例给予救助，其他对象按67%比例给予救助。

（3）重特大疾病救助。医疗救助对象在省域内定点医疗机构发生的医疗费用，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助。对超过救助年度最高支付限额以上的自付医疗费用，超出部分按70%比例给予救助，年度最高救助限额20000元。

4.规范救助费用保障范围。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的门诊费用、住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。

（二）提升三重制度综合保障能力。

1.确保困难群众应保尽保。困难群众依法参加基本医疗保险，按规定享有三重制度保障权益。不断强化乡镇（开发区、街道办）党委、政府主体责任和行业主管部门工作责任，推进全民参保计划落地落实。

2.增强基本医疗保险保障功能。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，巩固住院待遇保障水平，市域内政策范围内住院费用报销比例总体稳定在70%左右。

3.提高大病保险保障水平。巩固大病保险保障水平，全面落实参保城乡居民大病保险起付线降低并统一至当地上年居民人均可支配收入的50%，政策范围内支付比例稳定在60%以上。特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。

（三）建立健全防范和化解因病致贫返贫监测帮扶机制

1.建立因病致贫和因病返贫双预警制度。加强医疗费用支出预警监测。依托省级防范化解因病返贫致贫预警监测平台，建立因病致贫和因病返贫双预警机制。

2.建立依申请救助帮扶机制。按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助。全面建立依申请救助机制，确保按规定及时给予医疗救助。

（四）充分发挥慈善等社会力量救助保障功能

引导慈善救助积极参与，探索建立罕见病用药保障机制。鼓励医疗互助和商业健康保险发展，鼓励商业保险机构发展针对困难群众的保险业务。

（五）提高经办管理规范化服务水平

主要包括三个方面内容。一是加快推进一体化经办。二是优化救助申请审核程序。三是提高综合服务管理水平。

第三部分 组织保障。主要包括四个方面内容。一是加强组织领导。二是凝聚工作合力。三是强化基金预算管理。四是加强基层能力建设。