关于《关于建立健全职工基本医疗保险门共济

保障机制的实施细则》的政策解读

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《河北省人民政府办公厅印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（冀政办发〔2021〕6号）（以下简称《实施办法》），结合我市实际，特制定本实施细则。

一、出台背景

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。我市自2004年10月建立职工医保制度起，就实行统筹基金和个人账户相结合的模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。为此，2021年9月23日，省政府办公厅印发了《实施办法》，要求各地要按照《实施办法》要求，结合本地实际出台实施细则，2022年1月1日起执行。

二、主要内容

《实施细则》共七章二十二条，从八个方面提出了建立健全门诊共济保障机制的具体举措。

1. 增强门诊共济保障功能。职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。

2. 建立健全职工医保普通门诊费用统筹保障机制。逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，建立健全普通门诊费用统筹保障机制。普通门诊统筹起付标准为100元，统筹基金政策范围内支付限额在职职工800元，支付比例为50%，退休职工1000元，支付比例为60%。随着基金收入的增加和可支撑能力的增强，可逐步提高支付比例和支付限额。

   （三）完善门诊慢特病政策。将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。门诊慢性病起付标准、支付限额、支付比例根据基金使用情况自行设置。

   （四）健全与门诊共济保障相适应的付费方式。积极探索从糖尿病、高血压等治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手，对基层医疗服务实行按人头付费。对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

   （五）科学合理确定医保药品支付标准。对医保目录内的集中带量采购药品，以中选价格为医保支付标准。对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，以集中采购中选价格为该通用名药品的支付标准。

   （六）改革职工医保个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度按我市当年基本养老金平均水平的2%计算。

   （七）严格个人账户使用管理。个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

   （八）个人账户资金可以结转使用和继承。职工调离统筹区时，个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人。